Online Registration Form

HIAS Health 社会連携プログラム「第3回 医療経済短期集中コース」 受講申込書

受付期間: 2020-06-23~2020-09-30

受講申込書
こちらのフォームにご記入ください。お申込みが完了しましたら、「受講申込書 控え」メールをお送りします。

※本受講申込書に基づき書類選考を行います。

選考結果は2020年9月14日(月)までに申込者全員にお知らせします。

合格者には、請求書を送付しますので、10月16日(金)までにご入金ください。期日までにご入金が確認できない場合は、受講資格を取り消します。

本受講申込書により得た個人情報については、受講者の選考、選考結果通知、受講手続き業務、今後のイベント情報送信のためにのみ利用いたします。
姓名 漢字 (例 一橋 花子)
必須
フリガナ 全角カナ (例 ヒトツバシ ハナコ)
必須
生年月日(西暦表記でお願いします。YYYY/MM/DD)
必須

この情報は、のちにお送りする「受講申込書 控え」メールには、記載されません。

自宅住所
必須

郵便番号は半角7文字(ハイフン等なし)で入れてください。

携帯電話番号
必須

この情報は、のちにお送りする「受講申込書 控え」メールには、記載されません。

メールアドレス
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再度メールアドレスを入力してください
所属機関名
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部署/専攻
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職名/学年
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所属機関住所 (学生の方は大学の住所、またはご自宅住所をお書き下さい。)
必須

郵便番号は半角7文字(ハイフン等なし)で入れてください。

請求書の宛名 (例:**市役所社会福祉課 〇山△子)
必須
請求書の郵送の希望
必須

「郵送を希望しない」を選ばれた場合は、請求書PDFをメール添付にて送らせていただきます。

郵送ご希望の場合の宛先住所
領収書の郵送先
必須

領収書は、請求書と同じ宛名にて発行させていただきます。

志望動機
必須

受講希望の動機を、これまでの実務経験を踏まえて、お書きください。 (400字程度)

データ分析の経験の有無 (業務等で日常的にデータ分析を行っているかどうかでお答えください。)
必須
オプション科目「コースで使われる統計学の基礎」の受講希望の有無
必須

最終的な受講を義務付けるものではありません。現時点のご希望を有無をお答えください。

グループワークの希望テーマ(第1希望) ※グループワークは、テーマ1〜3について行われます。
必須

ご希望に沿えない場合がありますこと、予めご了承ください。

グループワークの希望テーマ(第2希望) ※グループワークは、テーマ1〜3について行われます。
必須

ご希望に沿えない場合がありますこと、予めご了承ください。

開催の形式についてお答えください。
必須

新型コロナウィルス感染症の感染拡大防止の観点から、本講座はオンライン開催に変更になる可能性がございます。開催形式のご希望についてお答えください。

その他、開催形式についてご要望がありましたらお知らせください。
今後、当センターからのイベント情報のメール等でのご案内を希望されますか? 
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プライバシーポリシー
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本受講申込書により得た個人情報については、受講者の選考、選考結果通知、受講手続き業務、および上記設問でご希望の方のみ今後のイベント情報送信のためにのみ利用いたします。本ポリシーに同意いただける場合は、下記「同意する」をご選択ください。

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